Maladie rare ''Atrophie multisystématisée''.

Le 28 Février de chaque année, c'est la journée mondiale des maladies rares.

 Ils sont dites rares car ils touchent 1/2 000. Jusqu'à maintenant on connaît 7 000 maladies rares. Par l'occasion de le rappeler, nous sommes intéressés par le cas de l'AMS ''Atrophie multisystématisée''

Alors c'est quoi l' AMS?

L’atrophie multisystématisée  est maladie débutant à l’âge adulte, caractérisée par un syndrome parkinsonien, une ataxie, des problèmes de régulation de la pression sanguine ou du système urinaire et génital. N’importe quelle combinaison de ces symptômes est possible. C’est une maladie très invalidante résultant d’une perte de neurones (maladie neurodégénérative), et qui réduit l’espérance de vie des personnes atteintes.

Cette maladie rare est connue sous de nombreuses appellations : syndrome de Shy-Drager (si les troubles urinaires ou de tension qui sont les plus importants), dégénérescence striatonigrique (forme parkinsonienne) , atrophie olivopontocérébelle (quand les signes cérébelleux prédominent )… En fait, tous ces termescorrespondent à différentes expressions cliniques d’une même affection, l’atrophie multisytématisée ou MSA (d’après le terme anglais Multiple System Atrophy) et le terme de « Parkinson plus » est parfois employé parce que certains symptômes évoquent une maladie de Parkinson.

 La prévalence de cette maladie (nombre de personnes atteintes dans une population à unmoment donné) est estimée de 1/50 000 à 1/10 000 et cette prévalence s’accroît avec l’âge. Il survient pour la majorité des cas entre 50 et 70 ans (mais peut apparaître dès 30 ans et jusqu’à 80 ans). L’atrophie multisystématisée (AMS) atteint légèrement plus d’hommes que de femmes, quelle que soit leur origine géographique. Cette différence s’explique peut-être par le fait que les hommes consultent plus facilement en début de maladie, en raison des troubles de l’érection.

L’AMS est due à une perte progressive de cellules nerveuses (neurones) dans plusieurs zones du cerveau (d’où le nom « multisystématisée »). La cause exacte de cette dégénérescence cellulaire est inconnue. Elle pourrait être liée à une exposition à des substances toxiques et/ou à des mécanismes inflammatoires. Pour l’instant, aucune origine génétique ou prédisposition familiale n’a été trouvée. De même, aucune origine infectieuse (virus ou bactérie) n’a pu être démontrée.

Parallèlement à la perte des neurones, l’accumulation anormale d’une protéine (l’alphasynucléine) à l’intérieur de certaines oligodendrocytes ; cellules du cerveau qui « soutiennent »les neurones et inclusions cytoplasmiques oligodendrogliales sont assez caractéristiques de la maladie, mais ne peut être détectée qu’à l’autopsie.

L’AMS n’est pas contagieuse.

Les manifestations de celle maladie sont très variables d’un patient à l’autre.

Les troubles urinaires, l’impuissance, et les problèmes de pression artérielle (liés à l’atteinte du système nerveux autonome) constituent fréquemment les premiers signese dela maladie et peuvent être très invalidants. Par la suite, les signes faisant penser à une maladie de Parkinson, tels que la rigidité, la lenteur des mouvements, l’apparition d’un tremblement concernent 90% des malades.

L’incoordination motrice, les troubles de l’équilibre et de la marche (signes dits « cérébelleux »,) sont quant à eux observés chez la moitié des patients, mais sont moins fréquemment présents au début de la maladie. 

Dans l’AMS, le système nerveux autonome est affecté dans la quasi-totalité des cas, ce qui perturbe de nombreuses fonctions. L’hypotension orthostatique et les troubles du rythme sont fréquents et peuvent parfois être dangereux. Par ailleurs, les malades produisent moins de sueur, moins de larmes, et moins de salive. Ils ne supportent donc pas bien la chaleur, et ont souvent la bouche et les yeux secs.

De la même manière, les réflexes des systèmes urinaire et digestif ne fonctionnent plus correctement, ce qui engendre de nombreux problèmes : incontinence urinaire ou fécale, ou au contraire difficultés à uriner, constipation importante ou diarrhée… Chez les hommes, les problèmes érectiles sont fréquents, et constituent même souvent le premier symptôme de l’AMS.

La déglutition, en partie contrôlée par le système nerveux autonome, peut aussi devenir problématique. Lors des repas, le malade peut faire une fausse route alimentaire : il risque d’avaler « de travers » et de provoquer le passage de la boisson ou des aliments dans les voies respiratoires (trachée).

En outre, des troubles du sommeil peuvent apparaître de manière précoce. Certains malades sont agités, crient ou ont des difficultés respiratoires au cours de leur sommeil, entraînant des ronflements et parfois des apnées du sommeil importantes (le malade « oublie » de respirer pendant quelques secondes). Un bruit aigu et sifflant (stridor) peut accompagner chaque mouvement respiratoire, traduisant l’obstruction des voies respiratoires.

La plupart du temps (dans les formes P), le « syndrome parkinsonien » est au premier plan et l’AMS ressemble à une maladie de Parkinson (d’où le terme « Parkinson plus » parfois employé comme synonyme). Le syndrome parkinsonien est caractérisé par une lenteur et une réduction de l’amplitude des gestes (bradykinésie ou akinésie), un retard à l’initiation et à l’exécution des mouvements, et un tremblement de repos disparaissant ou s’atténuant considérablement lors du mouvement volontaire et du sommeil.

Les signes cérébelleux correspondent à une incoordination des mouvements, se traduisant pas une démarche titubante et instable (comme si le malade était ivre), une maladresse des membres supérieurs et un tremblement, des mouvements involontaires et saccadés des yeux, de faible amplitude, la présence de « battements » horizontaux (nystagmus), sont également courants.                    Selon les zones du cerveau qui sont endommagées, les personnes atteintes d’AMS peuvent également présenter des troubles de la parole (dysarthrie). En règle générale, les capacités intellectuelles ne sont pas altérées par la maladie, à l’exception des phases très tardives. Il n’y a pas de démence à proprement parler. 

Cependant, au cours de l’évolution, certaines personnes subissent une perte non négligeable des fonctions mentales, avec problèmes de mémoire, de raisonnement, de jugement… Les malades peuvent être confus, ne plus savoir s’orienter dans le temps ou l’espace, voir leur vigilance et leur capacité de perception diminuer.

L’AMS est une maladie neurodégénérative, ce qui signifie que le processus de destruction des neurones se poursuit tout au long de la maladie et est inéluctable. Il s’agit donc d’une maladie qui devient rapidement handicapante (au niveau moteur notamment) : au bout de 5 ans, au moins la moitié des patients a recours à un fauteuil roulant. Cette affection réduit l’espérance de vie : après le début de la maladie, la survie est d’environ 10 ans. Les problèmes de respiration (stridor, pneumonies liées à des fausses routes) ou les arrêts cardiaques (mort subite) sont les causes fréquentes de décès.

Il n’y a pas de test spécifique permettant de diagnostiquer la maladie, et le médecin se base sur les signes cliniques tout en éliminant les maladies ressemblantes, avant de pouvoir confirmer le diagnostic d’AMS. 

Le seul moyen d’être certain du diagnostic serait de pouvoir mettre en évidence les zones de dégénérescence et les inclusions d’alphasynucléine dans les oligodendrocytes du cerveau.

L’IRM cérébrale (imagerie par résonance magnétique) peut être un examen utile. Elle permet de détecter des anomalies dans certaines parties du cerveau, en particulier le rétrécissement (l’atrophie) des zones atteintes. Parfois, l’IRM peut aider à distinguer l’AMS d’une maladie de Parkinson ou d’une paralysie supranucléaire progressive. 

On ne peut pas dépister cette maladie avant qu’elle ne se déclare. Jusqu’à maintenant, aucune étude n’a pu mettre en évidence l’existence d’une cause génétique de l’AMS. Il n’y a donc pas de risque de transmission de la maladie aux enfants.

Il n’existe pas de traitement permettant de guérir de cette maladie. Certains médicaments  peuvent toutefois atténuer les symptômes, et des mesures non médicamenteuses peuvent être mises en place pour soulager les malades. Un traitement peut notamment être instauré pour lutter contre les troubles moteurs et l'hypotension orthostatique, ainsi que contre l’incontinence urinaire, la constipation et les troubles de l’érection. Les médicaments utilisés dans la maladie de Parkinson (la lévodopa, les agonistes dopaminergiques, etc) ont une efficacité (souvent partielle) chez environ un tiers des patients au début de la maladie, mais de façon transitoire et à des doses plus élevées que dans la maladie de Parkinson. Chez ces patients, un tel traitement permet de diminuer un peu l’akinésie (lenteur et difficulté d’exécution des mouvements) et la rigidité. 

Plusieurs mesures simples peuvent être prises pour soulager les symptômes. Suivre des mesures diététiques pour éviter une baisse trop importante de la pression sanguine. Laconsommation d’aliments riches en fibres peut limiter la constipation. Il est aussi recommandé de manger de petites quantités en plusieurs fois plutôt que de faire de gros repas, et d’éviter l’alcool.

Ensuite des consultations régulières chez un neurologue permettent d’établir un bilan de l’évolution de la maladie. La prise en charge physique (physiothérapeute ou kinésithérapeute, orthophoniste, etc) doit également être régulière pour soulager le malade.